Sicherstellung der Versorgung
Pflegeversicherung | Pflegezusatzversicherung
Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet, die pflegerische
Versorgung der Versicherten sicherzustellen.
Zur Erfüllung dieses Auftrags schließen die Pflegekassen
Versorgungsverträge mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen
und sonstigen Leistungserbringern.
Dazu gelten folgende Regelungen:
Verträge mit Pflegeeinrichtungen
Die Pflegekassen dürfen zur Sicherstellung der häuslichen,
teilstationären oder vollstationären Pflege nur ambulante
und stationäre Pflegeeinrichtungen in Anspruch nehmen,
mit denen ihre Landesverbände einen Versorgungsvertrag
abgeschlossen haben. Durch den Versorgungsvertrag werden
die Pflegeeinrichtungen zur pflegerischen Versorgung
der Versicherten verpflichtet und haben dafür einen
Anspruch auf Vergütung der von ihnen erbrachten Leistungen
durch die Pflegekassen.
Für den Abschluss eines Versorgungsvertrages ist
für die Pflegekasse entscheidend, ob die Einrichtung die
Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische
Versorgung der Versicherten bietet. Dabei sind private
Anbieter mit den freigemeinnützigen Einrichtungen der
Wohlfahrtspflege gleichgestellt. Mit dem Abschluss eines
Versorgungsvertrags verpflichten sich die Einrichtungen
auch zu einer internen Qualitätskontrolle ihrer Leistungen.
Pflegevergütung bei ambulanter Pflege
Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der
hauswirtschaftlichen Versorgung der Pflegebedürftigen
wird zwischen den Pflegediensten und den Kostenträgern
auf Landesebene ausgehandelt. Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben in einer Bundesempfehlung zur Vergütung
von ambulanten Pflegeleistungen so genannte Leistungskomplexe
erarbeitet, die mit regionalen Abweichungen
in den Ländern vertraglich vereinbart wurden.
In einem Leistungskomplex sind Pflegeverrichtungen
zu Leistungspaketen zusammengefasst, die
häufig in Anspruch genommen werden oder die typischerweise
zusammengehören. Beispiel: alle Tätigkeiten rund
um ein Dusch- oder Vollbad des Pflegebedürftigen bzw.
eine Ganzkörperwäsche im Pflegebett gehören zum Leistungskomplex „Ganzwaschung“. Dabei ist festgelegt, welche
Leistungen das jeweilige Leistungspaket enthält – im
Falle der Ganzwaschung beispielsweise außer dem Bad
selbst die Hautpflege, Mund- und Zahnpflege, Haarpflege,
Nagelpflege sowie das An- und Auskleiden.
Für jedes der Leistungspakete wurde der durchschnittlich
erforderliche Zeitaufwand erfasst und in Punktzahlen
umgerechnet, aus denen sich die jeweilige Vergütung
bzw. der Preis des Leistungskomplexes ergibt.
Mancherorts gibt es auch Vereinbarungen für die
Abrechnung von Pflegeleistungen auf Stundenbasis.
Pflegesätze bei stationärer Pflege
Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze in der voll- und teilstationären
Pflege werden zwischen den Kostenträgern und
den Trägern der Pflegeheime vereinbart. Im Rahmen der
Pflegesatzverhandlungen hat dabei jede Pflegeeinrichtung
einen gesetzlich verbrieften Anspruch auf eine leistungsgerechte
Vergütung, die es ihr ermöglicht, ihren Versorgungsauftrag
bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu erfüllen.
Dazu gehört auch die Finanzierung des für eine wirksame
und qualitativ hochwertige Pflege notwendigen Personals
nach Art, Qualifikation und Zahl.
Die Verhandlungspartner auf Kostenträgerseite stehen
allerdings in der Pflicht, nur Pflegesätzen und Entgelten für
Unterkunft und Verpflegung zuzustimmen, die den Bemessungsgrundsätzen
der Leistungsgerechtigkeit und der Wirtschaftlichkeit
gerecht werden.
Pflegeeinrichtungen, die auf eine Vergütungsvereinbarung
mit den Pflegekassen verzichten der mit denen
eine solche Vereinbarung nicht zustande kommt, können
den Preis für ihre Pflegeleistungen unmittelbar mit den
Pflegebedürftigen vereinbaren. Den Pflegebedürftigen werden
die Kosten für die Leistungen von den Pflegekassen in
diesem Fall aber nur bis zu 80 Prozent ihres jeweiligen Leistungsanspruchs
erstattet. Eine weitergehende Kostenerstattung
durch die Träger der Sozialhilfe ist in diesem Fall
nicht möglich.
Finanzierung der Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen
Die Pflegeversicherung kann ihre Aufgabe nur erfüllen,
wenn sie auf ein ausreichendes, möglichst flächendeckendes
Versorgungsangebot leistungsfähiger, sparsamer und
eigenverantwortlich wirtschaftender Pflegeeinrichtungen
(Sozialstationen, Pflegeheime, teilstationäre Einrichtungen)
in freigemeinnütziger, privater und öffentlicher Trägerschaft
zurückgreifen kann.
Für den Auf- und Ausbau der pflegerischen Infrastruktur
sind die Länder verantwortlich. Zur Finanzierung
der Investitionskosten sollen die Länder einen Teil der
Mittel einsetzen, die sie durch die Einführung der Pflegeversicherung
bei den Aufwendungen für die Sozialhilfe einsparen.
Soweit die Investitionskosten nicht durch öffentliche
Fördermittel in vollem Umfang gedeckt sind, kann die
Pflegeeinrichtung den nicht gedeckten Teil den Pflegebedürftigen
gesondert in Rechnung stellen.
Qualitätssicherung
Durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG), das am
1. Januar 2002 in Kraft getreten ist, wurden gesetzliche
Grundlagen zur Sicherung der Qualität der
Betreuung und Pflege in Heimen und Pflegediensten
geschaffen und die Verbraucherrechte
geschützt und gestärkt. Die Pflegequalität wird
zum einen durch Vereinbarungen der Pflegeselbstverwaltung,
zum anderen durch eine strengere Prüfung der Pflegequalität
und die verbesserte Zusammenarbeit mit der
Heimaufsicht gesichert und weiterentwickelt.
Das Gesetz soll pflegebedürftigen Menschen dabei
helfen, trotz ihrer Abhängigkeit von fremder Hilfe ein möglichst
selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen
und sich in den Institutionen der Pflege, vor allem im
Pflegeheim, besser zurechtzufinden und einen Einfluss auf
ihr Lebensumfeld und ihre Lebensgestaltung zu bewahren.
Die Pflegequalität in den Heimen und ambulanten
Pflegeeinrichtungen steht und fällt mit der Qualifikation
und der Anzahl der in ihnen arbeitenden Pflegefachkräfte.
Das PQsG enthält Regelungen zur ausreichenden
Personalbemessung in den Pflegeheimen. Die Vertragspartner
sind künftig dazu verpflichtet, landesweite ersonalbedarfsermittlungsverfahren
oder Richtwerte zur Personalausstattung
zu vereinbaren. Mit den jeweiligen Pflegeheimen
sind Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen zu treffen.
Die bislang vorgesehenen Maßnahmen zur Qualitätsprüfung
und Qualitätssicherung wurden neu strukturiert
und mit Regelungen zur besseren Zusammenarbeit
des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) und
der Heimaufsicht versehen.
Die Landesverbände der Pflegekassen haben die
Möglichkeit, die Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit der
ambulanten und stationären Pflegeleistungen durch geeignete,
von ihnen bestellte Sachverständige prüfen zu lassen.
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