Private Pflege-Pflichtversicherung
Pflegeversicherung | Pflegezusatzversicherung
Die private Pflege-Pflichtversicherung versichert diejenigen
Personen, die privat krankenversichert
sind. Diese Zuordnung entspricht
dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“
und vermeidet Abgrenzungsstreitigkeiten
zwischen den Leistungen der Krankenkassen und der Pflegekassen.
Versicherungspflicht
Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung
besteht für:
• alle privat Krankenversicherten mit Anspruch auf allgemeine
Krankenhausleistungen;
• Beamte und Personen, die nach gleichen Grundsätzen
Anspruch auf Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit haben; diese
müssen eine anteilige (beihilfekonforme) Versicherung
abschließen;
• Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung
versicherungspflichtig sind (zum Beispiel
Soldaten, Polizeibeamte, Feuerwehrleute);
• Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung
der Bundesbahn.
Keine Versicherungspflicht in der privaten Pflege-Pflichtversicherung
besteht für Personen, die sich auf nicht absehbare
Dauer in stationärer Pflege befinden und bereits Pflegeleistungen
nach § 35 Abs. 6 des Bundesversorgungsgesetzes, nach § 44 Abs. 5 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch,
nach § 34 Beamtenversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen
erhalten, die eine entsprechende Anwendung des
Bundesversorgungsgesetzes vorsehen. Dies gilt allerdings
nur, sofern sie keine Familienangehörigen haben, für die in
der sozialen Pflegeversicherung eine Familienversicherung
bestünde.
Wahlrecht
Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig
versichert sind – dies gilt vor allem für Beamte, Richter,
Soldaten und Selbstständige sowie für Arbeitnehmer
mit einem Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze BBMG –, haben das Recht, sich privat gegen das Pflegerisiko
zu versichern, wenn sie sich von der Versicherungspflicht
in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen.
Der Antrag auf Befreiung muss innerhalb einer Frist von
drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht bei der
zuständigen Pflegekasse gestellt werden.
Der Versicherungsvertrag
Die private Pflege-Pflichtversicherung ist grundsätzlich
bei dem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen,
bei dem auch der Krankenversicherungsvertrag
besteht. Die Versicherten erhalten jedoch die Möglichkeit,
innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach Eintritt der
Versicherungspflicht ein anderes privates Versicherungsunternehmen
zur Absicherung des Pflegerisikos zu wählen.
Heilfürsorgeberechtigte und Beamte, die über Sondersysteme
gegen das Krankheitsrisiko abgesichert und daher nicht
bei einem privaten Versicherungsunternehmen krankenversichert
sind, können die Pflegeversicherung bei einem
Unternehmen ihrer Wahl abschließen.
Leistungen und Besonderheiten
Der Pflegeversicherungsvertrag muss Leistungen vorsehen,
die denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig
sind. Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes
schließt ein, dass die privaten Versicherungsunternehmen
verpflichtet sind, Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung
zur Alterssicherung der Pflegeperson in gleichem
Umfang wie die Pflegekassen zu entrichten und für die
Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung
zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie die
soziale Pflegeversicherung anzulegen.
Die privaten Pflege-Pflichtversicherungen bieten
also grundsätzlich denselben Leistungsumfang wie die
gesetzlichen Pflegekassen. In der Praxis bestehen in folgenden
Punkten Unterschiede für privat Versicherte:
• Prämie: Wie in der privaten Krankenkasse auch zahlen
junge Versicherte bei den Privaten in der Regel niedrigere
Versicherungsprämien als in den gesetzlichen Pflegekassen.
Im Alter können die Prämien auch darüber liegen.
Bei Versicherten, die schon länger als fünf Jahre privat
krankenversichert sind, dürfen die Prämien zur privaten
Pflegeversicherung jedoch nicht höher sein als der
Höchstbeitrag zur gesetzlichen Pflegeversicherung. Ehepartner
sind bei den Privaten nicht automatisch mitversichert.
Es besteht lediglich für einen Ehepartner mit
geringem eigenen Einkommen eine Prämienvergünstigung.
• Einstufungsverfahren: Das Verfahren zur Feststellung
der Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in eine
Pflegestufe wird in der privaten Pflege-Pflichtversicherung
nicht vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen,
sondern von der privaten Firma „Medicproof –
Gesellschaft für Medizinische Gutachten mbH“ durchgeführt.
• Leistungen: Wie bei der privaten Krankenversicherung
müssen die Versicherungsleistungen zunächst
selbst bezahlt werden. In der privaten Pflege-Pflichtversicherung
wird deshalb nicht zwischen Geld- und Sachleistung
unterschieden – das bedeutet, der Pflegebedürftige
erhält nur Geldleistungen. Nimmt er professionelle
Pflegekräfte in Anspruch, erstattet die Versicherung die
gezahlten Honorare bis zur Höhe des Werts der „Sachleistung“,
die ihm als gesetzlich Versicherter zustehen
würde.
Bedingungen für private Versicherungsunternehmen
Um sicherzustellen, dass Personen, die sich privat pflegeversichern
wollen oder müssen, ihren Versicherungsschutz zu
sozialverträglichen Bedingungen erhalten können, ist den
Versicherungsunternehmen Folgendes vorgeschrieben:
• die Unternehmen sind zum Vertragsabschluss verpflichtet
(„Kontrahierungszwang“),
• kein Ausschluss von Vorerkrankungen der Versicherten
und keine Zuschläge,
• kein Ausschluss bereits pflegebedürftiger Personen,
• keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung,
• keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und
Gesundheitszustand der Versicherten,
• keine Prämienerhöhung, die den Höchstbetrag der sozialen
Pflegeversicherung übersteigt (bei Beihilfeberechtigten
mit Teilkostentarif 50 Prozent des Höchstbetrages),
• die prämienfreie Mitversicherung der nicht erwerbstätigen
Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben
Voraussetzungen wie in der sozialen Pflegeversicherung,
• für Ehegatten oder Lebenspartner keine Prämie in Höhe
von mehr als 150 Prozent des Höchstbeitrages der sozialen
Pflegeversicherung, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner
kein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im
Monat 335 Euro überschreitet.
Neu Versicherte ab 1. Januar 1995
Die umfangreichen gesetzlichen Vorgaben zur sozialverträglichen
Durchführung der privaten Pflege-Pflichtversicherung
gelten für alle Verträge von Versicherten, die zum
Zeitpunkt des Beginns der Pflegeversicherung, also zum 1.
Januar 1995, automatisch in die Versicherungspflicht einbezogen
worden sind.
Für Personen, die sich erst nach In-Kraft-Treten
des Pflege-Versicherungsgesetzes privat krankenversichert
haben und damit in der privaten Pflegeversicherung versicherungspflichtig
wurden, gelten nicht mehr alle Sozialverträglichkeitsvorgaben.
Es sind vielmehr folgende Ausnahmen
vorgesehen
• Die Begrenzung auf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung
gilt erst, wenn der Versicherungsnehmer
eine Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in
der privaten Pflegeversicherung oder der privaten Krankenversicherung
nachweisen kann.
• Eine Staffelung der Prämien nach dem Gesundheitszustand
ist möglich, Risikozuschläge sind jedoch nur zulässig,
soweit die Vorgaben über den Höchstbetrag eingehalten
werden.
• Eine Prämienermäßigung für den nicht erwerbstätigen
Ehegatten oder Lebenspartner ist nicht mehr vorgesehen.
Diese Lockerung der Rahmenbedingungen für die
Durchführung der Pflegeversicherung bei den so genannten
Neuzugängen nach dem 1. Januar 1995 wurde zugelassen,
weil der Personenkreis, der sich heute für die private
Krankenversicherung entscheidet, weiß, dass er damit
gleichzeitig auch eine Entscheidung im Hinblick auf die
private Pflegeversicherung trifft. Wer in die private Kranken-
und Pflege-Pflichtversicherung wechseln will, kennt
also die Bedingungen, auf die er sich einlässt. Das Schutzbedürfnis
besteht nicht mehr in dem Umfang wie bei dem
Personenkreis, der zum 1. Januar 1995 zwangsweise der privaten
Pflegeversicherung zugewiesen wurde. Für diesen
bestand zudem ein Kündigungsrecht mit Wirkung vom
Eintritt der Versicherungspflicht.
Prämienzuschuss
Arbeitnehmer, die Mitglied einer privaten Pflege-Pflichtversicherung
sind, erhalten einen Prämienzuschuss ihres
Arbeitgebers in Höhe von 50 Prozent bis zur Höchstgrenze
des Arbeitgeberbeitrages in der sozialen Pflegeversicherung.
Der Zuschuss wird für eine private Pflegeversicherung
nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen
• die Pflegeversicherung nach Art der Lebensversicherung
betreibt,
• sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse,
die sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft
ergeben, zugunsten der Versicherten zu
verwenden,
• die Pflegeversicherung nur zusammen mit der Krankenversicherung,
nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten
betreibt.
Darüber hinaus muss das Versicherungsunternehmen
dem Versicherungsnehmer eine Bescheinigung aushändigen,
aus der hervorgeht, dass die Aufsichtsbehörde
dem Unternehmen bestätigt hat, die Versicherung nach
den vorgenannten Voraussetzungen zu betreiben. Diese
Bescheinung muss der Versicherte seinem Arbeitgeber vorlegen.
Kein Prämienzuschuss für Beamte
Bei Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften
oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf
Beihilfe oder Heilfürsorge haben und bei einem privaten
Versicherungsunternehmen pflegeversichert sind, tritt an
die Stelle des Zuschusses die Beihilfe oder Heilfürsorge des
Dienstherrn zu Aufwendungen aus Anlass der Pflege.
Kündigungsrecht
Personen, die in der Sozialversicherung versicherungspflichtig
werden und bei einem privaten Versicherungsunternehmen
gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind,
können ihren Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt
der Versicherungspflicht an kündigen.
Das Kündigungsrecht gilt auch für Familienangehörige
und Lebenspartner, wenn für sie eine Familienversicherung
eintritt.
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