Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
Pflegeversicherung | Pflegezusatzversicherung
Häusliche Pflege
Häusliche Pflege setzt nicht voraus, dass der Pflegebedürftige
in seinem eigenen Haushalt gepflegt wird. Dies kann
vielmehr auch ein anderer Haushalt sein, in den der Pflegebedürftige
aufgenommen worden ist, oder ein Altenwohnheim
oder Altenheim. Leistungen bei häuslicher Pflege sind
nur ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in
der der Pflegebedürftige betreut wird, um ein Pflegeheim
handelt.
Sachleistungen
Die Pflegeversicherung gibt der häuslichen Pflege eindeutigen
Vorrang vor einer stationären Betreuung. Deshalb bilden
die Leistungen zur Verbesserung der Bedingungen der
häuslichen Pflege den Schwerpunkt des Gesetzes. Zu diesen
Verbesserungen gehört die Unterstützung der pflegenden
Angehörigen durch professionelle Pflegekräfte - Ambulante Dienste (im Gesetz als „Sachleistung“
bezeichnet). Der Anspruch auf Pflegesachleistung
setzt voraus, dass die Pflegeleistungen von
ambulanten Pflegediensten erbracht werden, mit denen
die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge
abgeschlossen haben (zugelassene Leistungserbringer).
Werden Pflegeleistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern
in Anspruch genommen, handelt es sich um
einen Fall der selbst sichergestellten Pflege, für den die Pflegeversicherung
das Pflegegeld vorsieht.
Der Pflegedienst und der Pflegebedürftige schließen einen
Pflegevertrag ab, in dem u. a. der vereinbarte Leistungsumfang
und die Pflegezeiten festgeschrieben sind. Innerhalb
von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz kann der
Pflegebedürftige den Pflegevertrag ohne Angabe von Gründen
und ohne Einhaltung einer Frist kündigen.
Pflegegeld
Die Pflegebedürftigen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers
selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie
gepflegt werden wollen. Sie haben deshalb die Wahl, Sachleistungen
(Hilfe von Fachkräften) oder Pflegegeld in
Anspruch zu nehmen. Das Pflegegeld steht dem Pflegebedürftigen
zu, der es an pflegende Angehörige als finanzielle
Anerkennung weitergeben kann.
Das Pflegegeld ist wie die Sachleistung nach dem
Schweregrad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Der Anspruch
auf Pflegegeld setzt voraus, dass der Pflegebedürftige
mit dem bewilligten Betrag die erforderliche Grundpflege
und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter
Weise sicherstellen kann. Das bedeutet, eine Betreuung
durch Angehörige oder sonstige ehrenamtlich tätige Pflegepersonen
muss gewährleistet sein. Oder der Pflegebedürftige
beschäftigt eine fest angestellte Pflegekraft
(„Arbeitgebermodell“).
Pflegegeld für „Arbeitgebermodelle“
Die Pflegeversicherung zahlt im Falle des so genannten
Arbeitgebermodells als einem Fall der selbst sichergestellten
Pflege, das Pflegegeld und nicht die Sachleistung.
Wenn z. B. ein körperlich behinderter Mensch eine Pflegekraft
seines persönlichen Vertrauens fest anstellt, kann er –
je nach Pflegestufe – Pflegegeld beziehen.
Da die Kosten für eine solche selbst organisierte
Pflege in der Regel höher liegen als das Pflegegeld, deckt
das Sozialamt den Restbedarf ab, wenn das Einkommen des
behinderten Arbeitgebers dafür nicht ausreicht und er als
bedürftig im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes gilt.
Beratungseinsatz bei häuslicher Pflege
Wenn Angehörige ohne Unterstützung durch professionelle
Kräfte pflegen, die Pflegebedürftigen also nur das Pflegegeld
beziehen, sind sie dazu verpflichtet, in regelmäßigen
Abständen einen für sie kostenfreien Pflegeeinsatz durch
eine zugelassene Pflegeeinrichtung abzurufen. Diese Beratungseinsätze
dienen der Qualitätssicherung in der häuslichen
Pflege.
Bei diesen Terminen werden die Pflegenden von
den Pflegefachkräften umfassend beraten. Bei Pflegeproblemen
wird gemeinsam überlegt, wie Abhilfe geschaffen werden
kann. Wenn die Pflegefachkraft beispielsweise eine
gesundheitliche Überforderung der Pflegeperson feststellt,
kann sie durch Hinweise auf Pflegekurse, die Möglichkeiten
einer Tagespflege oder auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen
Möglichkeiten zur Entlastung der Pflegeperson
aufzeigen.
In manchen Fällen macht die Unterstützung und
Anleitung durch eine Fachkraft die Fortsetzung der häuslichen
Pflege überhaupt erst wieder möglich. Schließlich
sind ehrenamtlich Pflegende Laien, und nicht immer reicht
ihre Erfahrung, um Pflegefehler zu vermeiden und die Pflegebedürftigen
auch dann optimal zu versorgen, wenn sich
ihr Gesundheitszustand verschlechtert. Die Einsätze dienen
damit sowohl dem Schutz der Pflegeperson als auch des
Pflegebedürftigen.
Die regelmäßigen Besuchstermine durch ausgebildete
Pflegefachkräfte sind als „Mitwirkungspflicht“ des Pflegebedürftigen
vorgeschrieben. Sie müssen gegenüber der
Pflegekasse nachgewiesen werden. Dies erfolgt in der Regel
durch den Pflegedienst, der nach dem Beratungseinsatz
einen Bericht über eventuelle Veränderungen der Pflegesituation,
zusätzlich nötig gewordene Hilfsmittel, Rehabilitationsmaßnahmen
oder mehr Unterstützung für die Pflegenden
an die Pflegekasse weiterleitet. Eine Kopie des Berichts
erhält der Pflegebedürftige.
Kombination von
Sachleistungen und Geldleistungen
Der Bezug von Pflegegeld kann mit der Inanspruchnahme
von Sachleistungen (professioneller Unterstützung) kombiniert
werden. Dies ermöglicht es dem Pflegebedürftigen
und seinen Angehörigen, die Hilfe den individuellen
Bedürfnissen entsprechend zu gestalten.
Um die optimale Kombination zu finden, ist
es sinnvoll, zunächst alle nötigen Pflegehandlungen daraufhin
zu überprüfen, ob sie am besten von Angehörigen oder
von Fachkräften übernommen werden. Für welche Verrichtungen
wird die Unterstützung professioneller Pflegekräfte
benötigt? Welche Tätigkeiten kann und möchte die Familie
selbst übernehmen, für welche kommt auch die Hilfe von
Freunden oder Nachbarn infrage?
Das Pflegegeld vermindert sich anteilig um den
Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen.
Wer zum Beispiel seinen Anspruch auf Sachleistungen nur
zu 70 Prozent ausnutzt, bekommt zusätzlich nur noch
30 Prozent des ihm zustehenden Pflegegelds ausgezahlt.
Der Pflegebedürftige selbst kann entscheiden,
in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistungen in
Anspruch nehmen will. An seine Entscheidung ist er sechs
Monate gebunden, um bei den Pflegekassen unvertretbaren
Verwaltungsaufwand zu vermeiden. Ausnahme: wenn sich
seine Situation wesentlich verändert hat, z. B. wenn ohne
eine höhere Anzahl von Pflegeeinsätzen durch ambulante
Pflegedienste die häusliche Pflege nicht mehr ausreichend
sichergestellt wäre.
Pflegevertretung
Wenn die (ehrenamtliche) Pflegeperson verhindert ist oder
Urlaub macht, besteht ein Anspruch auf eine Pflegevertretung
von bis zu vier Wochen im Jahr. Eine Verhinderungspflege
kann zum ersten Mal jedoch erst beansprucht werden,
wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen bereits
zwölf Monate in der häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Anders ist die Ersatzpflege durch Pflegepersonen
geregelt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten
Grade verwandt (Kinder, Enkel, Eltern, Großeltern sowie
Geschwister des Pflegebedürftigen) oder verschwägert sind
oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. In diesen
Fällen wird lediglich das jeweilige Pflegegeld gezahlt, je nach Pflegestufe – weil der
Gesetzgeber davon ausgeht, dass diese nahen Angehörigen
die Ersatzpflege nicht als Erwerb ausüben. Entstehen diesen
nicht erwerbsmäßigen Pflegepersonen jedoch notwendige
Aufwendungen, zum Beispiel Fahrtkosten oder Verdienstausfall,
so können die Pflegekassen diese Kosten
zusätzlich übernehmen.
Wird die Verhinderungspflege in einer stationären
Einrichtung erbracht, übernimmt die Pflegekasse
die pflegebedingten Aufwendungen bis zu einem bestimmten Teil; die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung
sind – wie bei der häuslichen Pflege auch – von dem Pflegebedürftigen
selbst zu tragen.
Teilstationäre Tagespflege und Nachtpflege
Eine teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder
Nachtpflege ist nicht nur dann eine Alternative, wenn eine
ausreichende Betreuung zu Hause nicht möglich ist. Tagespflege
kann die häusliche Pflege ergänzen und entlasten.
Auch diese Pflege gilt als „Sachleistung“ und kann gegebenenfalls
mit dem Pflegegeld kombiniert werden.
Je nach Stufe der Pflegebedürftigkeit werden Aufwendungen
für Grundpflege, für soziale Betreuung und – soweit
während des Besuches in der Tagesstätte erforderlich –
auch für die medizinische Behandlungspflege übernommen.
Kurzzeitpflege
In Fällen, in denen vorübergehend weder häusliche noch
teilstationäre Pflege möglich ist, kann der Pflegebedürftige
auch in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung aufgenommen werden.
In der Kurzzeitpflege werden pflegebedürftige Menschenüber einen begrenzten Zeitraum vollstationär versorgt.
Der Anspruch auf Kurzzeitpflege mindert den
Anspruch auf eine Ersatzpflege nicht. Im Gegensatz zu diesem
besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch unabhängig
davon, wie lange der Pflegebedürftige bereits vorher
betreut wurde. Die Kurzzeitpflege ist daher ein Angebot,
das besonders in Krisensituationen eine große Entlastung
darstellt.
Zusatzleistungen bei erheblichem
allgemeinem Betreuungsbedarf
Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf
(das sind zum Beispiel altersverwirrte, demenzkranke,
geistig behinderte und psychisch kranke Pflegebedürftige)
haben, wenn sie zu Hause gepflegt werden, Anspruch
auf einen zusätzlichen Betreuungsbetrag .
Die zusätzlichen finanziellen Mittel sind zweckgebunden
für bestimmte, im Gesetz aufgelistete Betreuungsangebote
einzusetzen. Diese qualitätsgesicherten Sachleistungsangebote
dienen dazu, die pflegenden Angehörigen
zu entlasten und die Pflegebedürftigen zu aktivieren. Denn
demenzkranke Pflegebedürftige benötigen besonders viel
Aufmerksamkeit und manchmal auch spezielle Unterstützung
von ausgebildeten Fachkräften.
Zu diesen Betreuungsangeboten zählen zum Beispiel
Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege,
niedrigschwelliger, teils ambulanter Betreuungsangebote
sowie besondere Angebote der zugelassenen Pflegedienste
im Bereich der allgemeinen Anleitung und
Betreuung.
Pflegehilfsmittel
Unabhängig von der Pflegestufe übernimmt die Pflegekasse
die Kosten für Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen
Pflege notwendig sind, sie erleichtern und dazu beitragen,
dem Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung
zu ermöglichen. Die Pflegeversicherung ist jedoch nur
dann zur Leistung verpflichtet, wenn keine Leistungsverpflichtung
der Krankenversicherung besteht. Pflegehilfsmittel,
für die bisher die Krankenversicherung zuständig
war, übernimmt diese also auch weiterhin.
Die Pflegekasse unterscheidet technische Hilfsmittel
wie beispielsweise ein Pflegebett, Lagerungshilfen, ein
Notrufsystem oder Gehhilfen und „Verbrauchsprodukte“
wie zum Beispiel Einmalhandschuhe oder Betteinlagen.
Zu den Kosten für technische Hilfen muss der Pflegebedürftige
einen Eigenanteil zuzahlen. Größere technische Hilfsmittel
werden oft leihweise überlassen. Die Kosten für Verbrauchsprodukte werden zu einem geringen Teil erstattet. Wenn
Rollstühle oder Gehhilfen ärztlich verordnet werden, tragen
die Krankenkassen die Kosten. Dies gilt auch für ärztlich
verordnete Inkontinenzhilfen. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis
der Pflegekassen gibt Auskunft, welche Pflegehilfsmittel
vergütet bzw. leihweise überlassen werden können. Den
vorhandenen Bedarf prüft der Medizinische Dienst. Eineärztliche Verordnung ist nicht erforderlich.
Mittel zur Wohnungsanpassung
Die Pflegekasse zahlt unabhängig von der Pflegestufe auf
Antrag einen Zuschuss für Anpassungsmaßnahmen,
die die häusliche Pflege in der Wohnung erleichtern
oder (wieder) möglich machen. Sie sollen geeignet sein,
eine Überforderung des Pflegebedürftigen und der Pflegekraft
zu verhindern oder eine möglichst selbstständige
Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederherzustellen,
also die Abhängigkeit von der Pflegekraft zu verringern.
Gemeint sind zum Beispiel Maßnahmen, die mit
wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sein
können wie zum Beispiel Türverbreiterungen, fest installierte
Rampen und Treppenlifter, der pflegegerechte
Umbau des Badezimmers oder der Ein- und Umbau von
Mobiliar, das entsprechend den Erfordernissen der Pflegesituation
individuell hergestellt oder umgestaltet wird.
Ein Zuschuss zur Wohnungsanpassung kann auch
ein zweites Mal gewährt werden, wenn die Pflegesituation
sich so verändert hat, dass erneute Maßnahmen nötig werden.
Bei der Bemessung des Zuschusses wird ein Eigenanteil
erhoben, der sich nach dem Einkommen des Pflegebedürftigen
richtet.
Pflegekurse
Zur Unterstützung der Pflegepersonen und zur Verbesserung
der Qualität der häuslichen Pflege bieten die Pflegekassen
Pflegekurse an, teilweise auch in Zusammenarbeit
mit Verbänden der freien Wohlfahrtspflege, mit Volkshochschulen,
Nachbarschaftshilfegruppen oder Bildungsvereinen.
In diesen kostenlosen Kursen vermitteln ausgebildete
Fachkräfte den Laienpflegern hilfreiche Kenntnisse und Fertigkeiten,
die die Pflege und Betreuung zu Hause erheblich
erleichtern und verbessern können. Die Pflegekurse können
auch im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen
durchgeführt werden.
Abgesehen von der fachlichen Weiterbildung stellen
Pflegekurse für die Pflegenden auch wegen der Möglichkeit
des Austauschs mit anderen Betroffenen eine wertvolle
Unterstützung dar.
Pflegende Angehörige und andere an der Pflege
Interessierte können sich an die verschiedenen Pflegekassen
vor Ort wenden, um sich über die Angebote zu informieren.
Die Kassen sind darüber hinaus jederzeit zu umfassender
Beratung der Pflegebedürftigen und ihrer pflegenden
Angehörigen verpflichtet.
Pflegeleistungen bei Aufenthalt im
Ausland
Grundsätzlich ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung,
solange sich Versicherte im Ausland aufhalten.
Dies ist nicht anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Eine Ausnahme besteht, wenn es sich um
einen vorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu
sechs Wochen im Kalenderjahr handelt. In diesen Fällen
wird das Pflegegeld für diesen Zeitraum weitergezahlt. Bei
Begleitung durch eine Pflegekraft, die in einem Vertragsverhältnis
mit der Pflegekasse steht, kann auch die Pflegesachleistung
beansprucht werden. Innerhalb der Staaten
der Europäischen Union (EU) kann das Pflegegeld der deutschen Pflegeversicherung von den Versicherten auch bei
dauerndem Aufenthalt in anderen EU-Ländern bezogen
werden. Dies gilt auch für Staaten des europäischen Wirtschaftsraumes
(EWR), also auch für die Schweiz, Norwegen,
Island und Liechtenstein. Sachleistungen können bei dauerndem
Aufenthalt in anderen Ländern der EU im Wege
der so genannten Sachleistungsaushilfe bezogen werden. In
der deutschen Pflegeversicherung Versicherte erhalten in
diesem Fall die Pflegesachleistungen, die im Gastland für
die Sozialversicherten nach dem Recht des Aufenthaltslandes
vorgesehen sind.
Soziale Sicherung der Pflegepersonen
Um die Pflegebereitschaft im häuslichen Bereich zu fördern
und den hohen Einsatz der Pflegepersonen anzuerkennen,
die wegen der Pflegetätigkeit oft auf eine eigene Berufstätigkeit
ganz oder teilweise verzichten, hat die Pflegeversicherung
die soziale Sicherung der Pflegepersonen verbessert.
Als Pflegepersonen bei der häuslichen Pflege im
Sinne der Pflegeversicherung gelten Personen, die einen
Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden
wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen.
Für Pflegepersonen, die nicht mehr als 30 Stunden
wöchentlich erwerbstätig sind, zahlt die Pflegeversicherung
Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung.
Dabei richtet sich die Höhe der Beiträge nach dem Schweregrad
der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der notwendigen
Pflegetätigkeit. Berücksichtigt wird jedoch nur
die Pflegezeit, die auf Hilfeleistungen entfällt, die bei der
Feststellung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt worden
sind. Pflegende Angehörige sind während ihrer Pflegetätigkeit
zudem bei allen Tätigkeiten und Wegen, die mit der
Pflege zusammenhängen, gesetzlich unfallversichert.
Wenn mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen
einen Hilfebedürftigen pflegen, bekommt jede
einzelne einen anteiligen Rentenbeitrag, der dem zeitlichen
Umfang seiner Pflege entspricht. Wenn eine LaienPflegekraft zwei oder mehr Personen pflegt, und zwar jede
von ihnen mindestens 14 Stunden pro Woche, stehen ihr
entsprechend höhere Rentenbeiträge zu. Allerdings wird
hier von der Pflegekasse geprüft, ob es sich tatsächlich
noch um nicht erwerbsmäßige Pflege handelt. Eine Unterbrechung
der Pflege führt nicht in jedem Fall zu einer
Unterbrechung der Beitragszahlung, so werden z. B. die
Rentenversicherungsbeiträge bei vorübergehendem Auslandaufenthalt
(sechs Wochen) oder bei Krankenhausaufenthalt
bis zu vier Wochen weitergezahlt.
Die Gutachter des MDK sind meist Pflegefachkräfte
und/oder pflegeerfahrene Ärzte. Sie kommen auch ins
Haus, wenn ein Antrag auf Höherstufung gestellt wurde.
Falls sich der Zustand des Pflegebedürftigen erheblich verschlechtert
und der Pflegebedarf steigt, kann jederzeit ein
Antrag auf Höherstufung gestellt werden.
Aufgrund des MDK-Gutachtens entscheidet die
Pflegekasse darüber, ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen
gewährt werden. Gegen diesen Bescheid kann innerhalb
eines Monats Widerspruch eingelegt werden.
Nach der Bewilligung zahlt die Kasse rückwirkend
bis zum Datum der Antragstellung Pflegegeld im Rahmen
der jeweiligen Pflegestufe beziehungsweise erstattet entstandene
Kosten für eine Pflege durch Fachkräfte (Sachleistungen).
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