Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Pflegeversicherung | Pflegezusatzversicherung
Das Verfahren:
1) Antragstellung
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu
können, muss der Pflegebedürftige, sein Bevollmächtigter
oder gesetzlicher Vertreter sie zunächst beantragen. Der
Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos – auch telefonisch– bei der Pflegekasse gestellt werden, bei der der Pflegebedürftige
versichert ist. Nach der formlosen Antragstellung
schickt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen zwei
Antragsformulare:
eines auf Pflegeleistungen und eines auf
Rentenbeitragszahlung für eine ehrenamtliche Pflegeperson.
Diese sind ausgefüllt zurückzuschicken.
Die Leistungen werden grundsätzlich ab dem
Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antragsteller
muss zum Zeitpunkt der Antragstellung pflegebedürftig
sein und die Vorversicherungszeit von fünf Jahren erfüllt
haben. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt
der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen
vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.
Die notwendige Vorversicherungszeit ist dann
erfüllt, wenn der Pflegebedürftige innerhalb der letzten
zehn Jahre vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre
in der Pflegeversicherung versichert gewesen ist. Zeiten
der Familienversicherung werden bei der Vorversicherungszeit
berücksichtigt. Wer zum Zeitpunkt der Antragstellung
die gesetzlich vorgeschriebene Vorversicherungszeit
noch nicht erfüllt, muss auf den Leistungsbeginn warten,
bis die Vorversicherungszeit erfüllt ist.
2) Prüfung durch den Medizinischen
Dienst der Krankenkassen (MDK)
Der nächste Schritt ist ein zuvor vereinbarter Besuch des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) beim
Antragsteller zu Hause oder im Pflegeheim. Während dieses
Besuchs prüft ein Gutachter des MDK, ob die Voraussetzungen
für Leistungen aus der Pflegeversicherung vorliegen
und welcher Pflegestufe der Antragsteller zugeordnet
werden kann. Auch das häusliche Umfeld spielt bei der
Beurteilung des Gutachters eine Rolle.
So wird zum Beispiel
geprüft, ob bauliche Veränderungen in der Wohnung die
Pflege erleichtern können. Ein Gespräch mit den pflegenden
Angehörigen verschafft dem Gutachter zusätzlichen
Einblick in die Situation des Pflegebedürftigen.
Damit der Gutachter ein möglichst realistisches
Bild vom Ausmaß des Hilfebedarfs gewinnen kann, ist es
sinnvoll, diesen Besuchstermin gut vorzubereiten – zum
Beispiel mithilfe eines Pflegetagebuchs, in dem alle notwendigen
Pflegehandlungen mit dem dafür erforderlichen
Zeitaufwand festgehalten werden.
Die Gutachter des MDK sind meist Pflegefachkräfte
und/oder pflegeerfahrene Ärzte. Sie ommen auch ins
Haus, wenn ein Antrag auf Höherstufung gestellt wurde.
Falls sich der Zustand des Pflegebedürftigen erheblich verschlechtert
und der Pflegebedarf steigt, kann jederzeit ein
Antrag auf Höherstufung gestellt werden.
Aufgrund des MDK-Gutachtens entscheidet die
Pflegekasse darüber, ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen
gewährt werden. Gegen diesen Bescheid kann innerhalb
eines Monats Widerspruch eingelegt werden.
Nach der Bewilligung zahlt die Kasse rückwirkend
bis zum Datum der Antragstellung Pflegegeld im Rahmen
der jeweiligen Pflegestufe beziehungsweise erstattet entstandene
Kosten für eine Pflege durch Fachkräfte (Sachleistungen).
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