Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied versichert ist, kann sich im ambulanten Bereich für eine Kostenerstattung entscheiden.

Dasselbe gilt für Familienangehörige von freiwilligen Mitgliedern. Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Sachleistungsprinzip. Dies bedeutet, dass die Versicherten die ihnen gesetzlich zustehenden medizinischen Leistungen als Sachleistungen und Dienstleistungen erhalten. Dienstleistung ist insbesondere die ärztliche Behandlung, Sachleistung dagegen bspw. Arzneimittel, Verbandsmittel und Hilfsmittel.
Der Versicherte zahlt seinen Versicherungsbeitrag, ist aber grundsätzlich nicht an der Abrechnung der medizinischen Leistung beteiligt.
Die Kostenerstattung ist grundsätzlich das Prinzip der privaten Krankenversicherung. Der Patient und der Arzt schließen einen so genannten Behandlungsvertrag ab. Der Arzt erbringt die Dienstleistung Behandlung, für die der Patient ihn bezahlt. Wer mit seiner gesetzlichen Versicherung Kostenerstattung vereinbart und eine entsprechende private Zusatzversicherung abschließt, erhält gegenüber dem Arzt den Status eines Privatpatienten, woraus sich folgendes Procedere ergibt:

• Der Arzt behandelt den Patienten und erstellt daraufhin eine Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte, die grundsätzlich bei allen Rechnungen für Privatversicherte heranzuziehen ist. Der Patient reicht die Rechnung zunächst bei seiner gesetzlichen Krankenversicherung ein, die ihm den Betrag überweist, der für die entsprechende Behandlung von gesetzlich Versicherten veranschlagt wird. Vom Erstattungsbetrag werden jedoch von der Krankenkasse noch Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen
abgezogen. Dadurch ist in der Regel der Eigenanteil des Versicherten sehr hoch.

• Anschließend reicht der Patient die Rechnung bei seiner privaten Versicherung ein, die ihm dann im vereinbarten Umfang den Restbetrag oder einen Teil davon überweist. Grundsätzlich erstatten die privaten Versicherer bei dieser Versicherungsart nur nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse. Ist eine Leistung nicht gesetzlich abgesichert, so kann also auch nicht die private Krankenversicherung in Anspruch genommen werden.

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